הצהרת בריאות

שלח

שם מלא

תודה!

 

פרטייך נשמרו 

פנייתכם נשלחה

תז

​תאריך לידה

שאלון רפואי

​אם את/ה סובל/ת מבעיות בעמוד השדרה: כן/לא. פרט:

​אם את/ה סובל/ת מכאבי גב: כן/לא. פרט

האם את/ה סובל/ת מכאבי ראש, מיגרנה, כאבי צאוור: כן/לא. פרט​

האם את/ה סובל/ת מבעיות במערכת השרירים: כן/לא. פרט​

​האם סבלת משברים בעצמות: כן/לא. פרט

​האם את/ה סובל/ת מאוסטאופורוזיס: כן/לא. פרט

​האם את/ה מטופל/ת בפיזיותרפיה: כן/לא. פרט

האם את/ה סובל/ת מבעיות פרקים: כן/לא. פרט​

​האם את/ה סובל/ת מלחץ דם: נמוך/גבוה. פרט

האם את בהריון: כן/לא. באיזה שבוע​

​האם את/ה סובל/ת (או סבלת בעבר) מכל מום, פגו ו/או הפרעה גופנית אחרת אשר הפעילות בסטודיו עשויה לסכן ו/או להזיק לך ו/או לפגוע בבריאותך: כן/לא. פרט

אני הח"מ מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמילאתי לעיל נכונים ואני יודע/ת שפעילות בסטודיו ללא השגחה וללא גילוי פגם או הפרעה גופנית עלולים לסכן את בריאותי ואני פוטר את המכון מכל אחריות או נזק שיגרם לי עקב פגם או הפרעה גופנית שיסתבר שאת פרטיהם לא מסרתי לעיל.

הנני חתום מטה מתחייב שקראתי את תנאי התקנון הבנתי ובחתימתי להלן הנני מסכים לאמור בהם.

נא למלא את כל השדות. ללא מילוי מלא, הטופס לא ישלח.

צרו קשר

טלפון : 03-9595-355 

 

       Info@BodyMotion.Co.Il

שלח

שדה חובה

תודה!

 

פנייתכם נשלחה

שדה חובה

שדה חובה

שדה חובה

This field is required.

חזרה לעמוד הראשי