שאלון רפואי

נא למלא את כל השדות. ללא מילוי מלא, הטופס לא ישלח.

אם את/ה סובל/ת מבעיות בעמוד השדרה:

אם את/ה סובל/ת מכאבי גב:

האם את/ה סובל/ת מכאבי ראש, מיגרנה, כאבי צאוור:

האם סבלת משברים בעצמות:

האם את/ה סובל/ת מבעיות במערכת השרירים:

האם את/ה סובל/ת מאוסטאופורוזיס:

האם את/ה מטופל/ת בפיזיותרפיה:

האם את/ה סובל/ת מבעיות פרקים:

האם את/ה סובל/ת מלחץ דם:

האם את בהריון:

אם את/ה סובל/ת (או סבלת בעבר) מכל מום, פגו ו/או הפרעה גופנית אחרת אשר הפעילות בסטודיו עשויה לסכן ו/או להזיק לך ו/או לפגוע בבריאותך:

אני הח"מ מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמילאתי לעיל נכונים ואני יודע/ת שפעילות בסטודיו ללא השגחה וללא גילוי פגם או הפרעה גופנית עלולים לסכן את בריאותי ואני פוטר את המכון מכל אחריות או נזק שיגרם לי עקב פגם או הפרעה גופנית שיסתבר שאת פרטיהם לא מסרתי לעיל.

דילוג לתוכן